Beste bezoeker,

Deze mogelijkheid is verplaatst naar ons patientenportaal. Hierdoor kunnen wij u nog beter van dienst zijn, omdat uw gegevens direct zichtbaar worden in ons electronisch patiënten dossier. Bent u nieuw in onze praktijk, of heeft u niet eerder een inlognaam en wachtwoord ontvangen, kies dan in het patiëntenportaal voor inschrijven. Indien u dat wenst kunt u die gegevens bij een persoonlijk bezoek in onze praktijk ontvangen. Dit is nodig vanwege de privacy van u en andere patiënten.

Indien u liever toch via een kort formulier de eerste aanvraag wil doen kan dat nog steeds hieronder:

Geslacht (verplicht)

Voorletters (verplicht)

Achternaam (verplicht)

Burgerservicenummer (verplicht)

Geboortedatum (verplicht)

Telefoonnummer (verplicht)

Uw email (verplicht)

Omschrijving klacht (verplicht)

Voor welke therapie wilt u een afspraak maken? (optioneel)

Huisarts (optioneel)